Plano de saúde não pode impor ao usuário restrição não prevista no credenciamento de entidade conveniada
O credenciamento de um hospital por operadora de plano de saúde, sem
restrições, abrange, para fins de cobertura, todas as especialidades médicas
oferecidas pela instituição, ainda que prestadas sob o sistema de parceria com
entidade não credenciada.
O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça
(STJ), ao rejeitar recurso especial interposto por operadora contra decisão que
determinou o custeio de tratamento quimioterápico em instituto de oncologia não
credenciado pelo plano, mas que funciona nas dependências de hospital
credenciado por meio de parceria.
A operadora alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento em
clínica não credenciada, sobretudo porque o plano de saúde disponibiliza outros
prestadores de serviço equivalentes. Além disso, afirmou que a imposição de
arcar com o custeio romperia o cálculo atuarial das mensalidades, levando ao
desequilíbrio financeiro do contrato.
Descrição dos serviços
O relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que é
legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referenciada,
conforme os termos do acordo firmado, mas destacou que, no caso apreciado, não houve
a descrição dos serviços que o hospital estava apto a executar.
Segundo o ministro, quando a prestação do serviço (hospitalar,
ambulatorial, médico-hospitalar, obstétrico e urgência 24 horas) não for
integral, essa restrição deve ser indicada, bem como quais especialidades
oferecidas pela entidade não estão cobertas, sob pena de todas serem
consideradas incluídas no credenciamento, “sobretudo em se tratando de
hospitais, já que são estabelecimentos de saúde vocacionados a prestar
assistência sanitária em regime de internação e de não internação, nas mais
diversas especialidades médicas”.
Para o relator, como o hospital está devidamente credenciado pela
operadora e disponibiliza ao consumidor, entre outros serviços, o de oncologia,
não sendo especialidade excluída do contrato de credenciamento, não haveria
razão para a negativa de cobertura, ainda que a atividade seja executada por
meio de instituição parceira.
Leia o voto do relator.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1613644
Fonte: site
STJ.
Dra. Cristiana Marques
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